在美国选择个人和家庭医疗保险的注意事项
本文最后更新于2022年10月30日
2023年美国长期医疗保险的开放申请期为2022年11月1日～2023年1月15日。美国本土居民需要在开放申请期内申请2023年度的长期医疗保险。过了开放申请期后，经过政府批准的生活变迁事件可以作为特殊情况申请保险。
一个好的医疗保险，能够帮您节省医疗开支，选择更多医生医院，是每个人和家庭的重要决定。中低收入的个人和家庭还能够申请美国政府提供的医疗保险补助。
本文详细介绍美国本土居民包括美国公民、移民、和在美国合法居住的外国居民在选择医疗保险时需注意哪些问题。
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美国居民个人和家庭医疗保险介绍
根据平价医疗法案的规定，保险公司针对美国本土居民出售的长期医疗保险必须提供最基本的医疗服务（essential health benefits），包括：医生服务、急诊服务、住院、实验室检查、处方药、母婴保健、儿童牙科和视力、预防医疗和慢性病管理、精神卫生服务、康复医疗等。保险公司可以增加其它的医疗服务项目，但必须包括上述的最基本医疗保障。
此外根据法律规定，在保险市场上出售的长期医疗保险不能拒绝有旧病（Pre-existing conditions）的保险申请人，也不能因为旧病提高保险费。
所以多数人能够在保险市场上申请到满足日常生活需要、保障全面的保险计划。也有许多家庭通过政府的保险补贴，以及平价医疗法中的个人支出上限、保险公司不能拒绝已有旧病的申请人等法规获益，可减少家庭的医疗开支。
在医疗保险市场出售的医疗保险计划通常被称作金属计划（Metal Plan）。主要包括四大基本类别：Bronze Plan，Silver Plan，Gold Plan，和 Platinum Plan。这些金属保险计划都符合平价医疗法规定的标准，包括ACA法所要求的基本医疗保障，以及对个人自费支出设定限额。
不同类别的金属保险计划的主要区别在于医疗费用分担比例的不同。每种保险计划的保险费、自付等个人自费的医疗支出有区别。
参加 Bronze Plan 保险公司将报销保障范围内医疗服务费用的60％，个人支付40％。Silver Plan 保险公司报销医疗费用的70％，个人承担30％。Gold Plan 保险公司报销医疗费用的80％，个人承担20％。Platinum Plan 保险公司报销医疗费用的90％，个人承担10％。
在保险市场上，居住在美国不同地区的居民可供选择的保险产品种类大相径庭。有些地区只有一两个保险公司出售保险产品，有些地区可以有十多个保险公司在保险市场上竞争。
怎样比较保险费用，选择适合自己的保险计划？
在比较保险费用时，除了要看参加保险时每个月需固定支付的保险费外，您还要注意在使用保险看病时个人需自理和分担的费用，如自付、共同保险、定额手续费等。这些都会影响到您个人和家庭的医疗开支。
医疗保险的保险费（premium）是参加保险时每月的固定支出，无论看病与否都要缴纳。保险费通常根据您所居住的地区、年龄、是否吸烟、以及选择哪种金属级别的保险计划而有所不同。年龄越大保险费越高。吸烟者的保险费也比不吸烟者高。个人的健康状况不影响保险费，因为法律规定保险公司不能因申请人已有旧病（Pre-existing conditions）而拒绝他的保险申请，或者因旧病提高保险费。
当您使用保险看病时，还要支付自付（Deductible）、共同保险（Coinsurance）、定额手续费（Co-payment）等各种个人自费的费用。您需要根据自己的健康状况、平常看病的频率、是否长期使用处方药等情况评估这些可能的支出，选择适合的保险方案。一般情况下，保险费低的方案，自付和共同保险的支出较多，反之亦然。
通常Bronze Plan 的保险费最低，但看病时自付等个人自费支出最高。Platinum Plan 的保险费最高，但看病时的个人自费支出最低。Silver 和 Gold Plan 的费用在前两者之间。
如果身体健康，可以选择保险费低，自付高的保险品种。因为保险费是每月必须支付的固定支出，而自付、共同保险等支出是在需要看病时才支付的。如果您看病较少，保险主要用于防范大病的支出，那么保险费低一些的计划可以节省日常的保险开支。但一旦出现大病，需要个人支付的医疗费用会高一些。
如果平常看病较多，那么保险费最低的方案不一定是最便宜的。因为保险费低的计划，往往个人自付的费用较高。看病越多，自己要支付的费用越多。选择保险费高一些，但自付和共同保险等个人自费支出较少的保险，保险公司报销的费用多，个人就可以节省医疗开支。
您可以在这里了解关于保险费、自付、共同保险等美国医疗保险费用的介绍。
个人自费支出最高限额
参加医疗保险后，除了每个月必须支付保险费外，当您用到保险看病时还需要自己分担部分医疗费用，包括自付、共同保险、定额手续费等。对于一些长期患病或者需要昂贵的治疗的病人来说，这些自费支出可能是一笔不小的负担。
为了保护病人免予因为高昂的医疗费用而陷入财务危机，平价医疗法规定保险公司出售的长期医疗保险必须对保险人在每个保险年度的个人支出设立最高限额（out-of-pocket maximum）。这些自费支出包括在使用保险时个人分担的自付、共同保险、定额手续费等。保险费不计算在自费限额之内。
根据美国联邦政府的规定，2023年的自费支出最高限额为个人不超过$9,100美元，家庭不超过$18,200 美元。2022年的自费支出最高限额为个人不超过$8,700美元，家庭不超过$17,400 美元。
当您在一个保险年度内自费支付的医疗分担费用超过这个最高限额后，就将由保险公司100%支付其保障范围内的医疗费用。这个规定可以保护被保险人，避免出现负担不起医疗费用的情况。
需要注意的是，自费最高限额通常只保障在保险计划保障范围内的医疗费用。如果某个医疗服务或处方药不属于保险计划的保障范围，那么相关的自理费用就不受这个最高限额的限制。此外，自费最高限额多数情况下要求被保险人在保险公司的医疗服务网内就诊。如果您不在保险公司医疗网就诊，那么个人分担的医疗费用支出就不能算在最高限额之内。您还是需要按规定自己支付部分或全部费用。
有些保险计划对保险公司医疗网外就医的医疗费用另外规定有个人支出限额，可从1万美元到3万美元不等或更高。这是每个保险公司自行决定的限额。还有一些保险计划不报销在医疗网外就诊的医疗费用。
在使用Obamacare 医疗保险时最好在看病时选择在保险公司医疗网内的医生、医院等医疗机构，这样可以节省个人的医疗开支。
保险公司不能拒绝已有旧病的申请人
根据法律规定，在保险市场上出售的长期医疗保险不能拒绝有旧病（Pre-existing conditions）的保险申请人，也不能因为旧病提高保险费。所以，以前因为有长期疾病而申请不到保险，或者不能承受保险费用的个人／家庭能更方便地申请到保险。
保险公司不能拒绝怀孕的妇女申请保险。但保险公司可要求孕妇等待最多不超过三个月的等待期后，才开始报销与妊娠相关的母婴保健费用。
如果有慢性病，经常看病，医疗费用花费比较高，那么要注意保险计划的共同保险和定额手续费。有些保险的保险费稍高，但共同保险和挂号费低，或许最终是省钱的计划。
您的医生是否参加保险公司的医疗网？
美国的保险公司与医院、医生诊所、医学检验／影像检查中心、药房、以及其它医疗机构签署协议，由后者按照协议规定的收费标准为保险公司的病人提供服务。这些与保险公司签署协议的医疗机构就属于保险公司的医疗服务网（provider network）。
如果在服务网内的医疗机构看病，保险公司通常按规定为病人支付全部或大部分的医疗费用，病人支付个人自费支出部分的医疗费。如果您就诊的医疗机构不属于保险计划规定的医疗服务网，保险公司通常会降低报销比例，或者不报销相关的医疗费用。
不同的保险计划都有规定的医疗网，包括医院、医生诊所、化验检查中心、药房等，为被保险人提供服务。有些保险计划的网络较小，您对医生医院的选择不多，但保险费更便宜。有些保险计划的医疗服务网络较大，您可以更自由地选择自己喜欢的医生医院，但保险费较高。
如果您很注重自己目前就医的医生、医院或诊所，希望继续在那里看病，那么就要确定这些医生或医院是否属于您所选择的保险计划的医疗网。如果医生不参加您选择的保险计划的医疗网，那么您在看病时的医疗费用可能就不属于保险的保障范围，或者保险公司报销的比例低。
您在看病时要注意参与治疗过程的不同医务人员和医疗机构是否属于保险公司医疗网。比如您的家庭医生为您转诊去看专科医生，您就需要联系属于您的保险计划规定的医疗网内的专科医生。许多医疗服务即使属于保险保障的范围，但如果您不在保险公司规定的医疗网内就诊，那么相关的医疗费用不一定能由保险报销。
此外，根据平价医疗法的规定，在保险计划规定的医疗网外（out-of-network）就医时的个人自费费用不计算在个人自费支出限额内。如果您在医疗网外就医的费用就不能得到这个限额的保障。
各种不同医疗保险计划各自有不同的医疗服务网。您在选择保险时可以比较这些服务网的大小、您所喜爱和信任的医生是否参加医疗网、是否能在医疗网内方便地找到您所需要的医疗服务等。在看病时最好在保险计划规定的医疗网内。
如果您的保险计划是 HMO 或者 EPO 类型的，通常必须在医疗网内就诊，保险公司才会报销医疗费用。如果您的保险计划是PPO类型的，通常在医疗网内就诊时，保险公司报销的比例较高，在医疗网外就诊时保险公司降低报销比例。
您可以在这里了解什么是PPO、HMO等不同保险计划的种类比较。
处方药报销
每个保险计划都有自己规定的处方药报销名单，并规定处方药的报销标准。如果您需要长期使用某种或多种药物，尤其是昂贵的药品，在选择保险时最好了解保险计划是否可以报销您需要的处方药，以及比较一下报销的比例是多少。这样也可以帮您节省医疗开支。
是否可以在申请保险时得到政府的保险补贴？
根据 American Rescue Plan Act 和 Inflation Reduction Act 的相关法规，2023年医疗保险税收抵免的金额得到提高，并且取消了申请医疗保险税收抵免的收入限制。 根据各地区由政府批准的不同基准医疗保险计划（benchmark plan）的保险费，您所需支付的保险费用不超过个人/家庭收入的8.5%（或更低）。 无论您的个人/家庭收入是否在联邦贫困线的 400%以下，都可以申请医疗保险的政府补助。
根据平价医疗法案的规定，收入在美国联邦政府贫困线的100%～400%之间的中低收入个人／家庭，在购买医疗保险时可申请政府的医疗保险补助。收入越低，可得到的补助越多。这样低收入的个人和家庭也能够买得起保险。
政府的医疗保险补贴主要包括医疗保险费税收抵免和医疗保险分担费用补贴两种。您必须申请经过美国政府批准、可提供政府保险补贴的医疗保险计划，才可以获得补贴。收入不是获得保险费税收抵免的唯一标准，在申请时政府还需要审核申请人的公民／移民身份、工作单位提供的医疗保险等其它条件。
医疗保险费税收抵免
收入在联邦贫困线的100%～400%之间的个人和家庭可申请医疗保险费税收抵免（Premium tax credits）。您可以使用保险费税收抵免帮助支付每月的保险费，即由美国政府向保险公司支付税收抵免部分的保险费，您只要支付扣除补贴部分的保险费就可以。
医疗保险费税收抵免需根据当年的联邦政府贫困线标准和平均医疗保险费等因素，通过复杂的公式计算获得补贴金额。申请医疗保险时可以同时申请政府保险补贴。您需要提供个人／家庭的收入、家庭情况、工作、报税情况、公民／移民身份、现有的医疗保险等信息，经IRS税务局、移民局、社会安全局等相关部门审核后确定是否批准补贴申请。
医疗保险分担费用补贴
当使用保险时个人需要支出包括自付、共同保险、定额手续费等自费费用。在平价医疗法实施后，美国政府为低收入的个人和家庭提供医疗保险分担费用补贴（Cost-sharing reduction），由保险公司提高报销比例，政府帮助分担更多医疗费用。
保险申请人的收入需在联邦贫困线的100%～250%之间，并且只有在购买了Silver Plan 类型的医疗保险时才可以得到医疗保险分担费用补贴。
您可以在这里了解关于Obamacare 政府医疗保险补贴的更多介绍。
如果您参加 Medicaid 或 CHIP 等为低收入者和低收入家庭的儿童提供的政府医疗保险，那么则不能再申请医疗保险税收抵免等补助。
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